先月３０日、長野県軽井沢駅の近くにある「ほっちのロッヂ」。内科・小児青少年科があり、訪問看護サービスを提供する診療所だが、うっそうとした森に囲まれていてまるで別荘のようだ。実際、１階には普通の家のような大きな台所があり、片隅にはおもちゃも積まれている。

医療スタッフも通常とは全く違う。医師３人と看護師５人が勤務しているが、全員普段着だ。白いガウンを着た人はいない。共同代表を務める藤岡聡子氏は「診療を受ける時、患者が負担を感じないで気楽に行き来するコミュニティとして作るために」と説明した。病院のように感じられないため、近隣の小学生が部屋で遊び、高齢患者とも話を交わす。放課後教室と障がい児童治療プログラムも運営している。

◇台所・保育所を備えて医者は普段着

この診療所は地域内の「訪問介護」を担っている。近隣１６キロ以内に約１５０人の在宅患者と契約して、１カ月に２～３回、医師と看護師が訪問する。２０２０年の開所以来、４年間で４０００人余りが診療を受けた。軽井沢住民の５人に１人が利用したことになる。藤岡氏は「高齢者を訪問して症状を観察し、悪化の兆しが見えれば近くの総合病院を案内する」と話した。

長野県の訪問診療文化は県内最大の病院がある佐久市の佐久総合病院に由来する。

１９６０年代佐久市の住民は脳出血死亡率１位を記録するほど健康状態が悪かった。海抜８００メートルの山間地域の寒さと味付けを塩辛くする習慣のためだった。山林が７０％以上を占めて医療機関へのアクセスも良くなかった。「老人を連れてきて捨てる山」という意味の「姥捨山」という悪名がつくほどだった。

佐久総合病院に若月俊一（１９１０～２００６）院長が赴任してこのような状況は変化を迎えた。若月院長は「予防は治療に勝る」という信念で１９８０年代から本格的に訪問診療に回った。医師の往診と看護師の看病を一つにする手法だった。病院の外に訪問看護施設を一つ二つと増やし、現在は人口１０万人の小さな町にこのような施設だけで５カ所もできた。住民は病院を行かなくても近くの施設を訪問して医療サービスを受けることができる。

１０年前からは在宅医療や訪問介護と連携した地域防滑ケアシステムも本格化した。特に看護師１人が高齢者１人を担当して退院から訪問診療計画を立てて実行する責任看護制を実施する。看護師の佐藤史江氏は「日本には畳の部屋で死を迎えたいと願う文化がある」としながら「退院患者の家に看護師が来るため住民の満足度が高い」と話した。

佐久市の医療・ケアサービスが日本各地に広がって日本人の医療機関死亡比率は２００５年７９．８％から２０２０年６８．３％に減少傾向にある。佐久市のこのような統合医療体系の背景には豊富な医療人材がある。厚生労働省調査によると、佐久市住民のうち医療界に従事者する人材だけで２０％に達する。人口１０万人あたりの医師数が３８２人で全国平均（２５６人）に比べて１００人以上も多い。佐久大学人間福祉学部の李省翰（イ・ソンハン）教授は「佐久市で医術を学んだ医師は他地域に行っても実力を認められる」と伝えた。佐久市の高齢者が「生きている時は元気で、息を引き取る時は一瞬にして死ぬ」という意味の「ピンピンコロリ」の代名詞になった理由だ。

来年６５歳人口が人口全体の２０％を越える超高齢社会を迎える韓国にとっても参考に値する。

２０２３年高齢者実態調査よると、高齢者の半分以上（５３．９％）は在宅臨終が重要だと考えている。「自由に動けなくても住み慣れた家に引き続き住みたい」という回答が５６．５％だ。このような思いとは違い、昨年死亡者の７５．４％は医療機関で亡くなった。在宅死亡は１５．５％にすぎなかった。２０１９年以降少しずつ増えたが昨年再び減少した。海外の病院死亡率はオランダ２９．１％、スウェーデン４２％、英国４９．１％だ。

健康保険研究院統合ケア研究センターのユ・エジョン・センター長は「佐久市は在宅医療・高齢者ケアの連携が最もうまくいった代表的な事例」とし「保健福祉部が統合ケアモデル事業を実施しているが、システム構築を急がなければならない」と話した。

◇保健福祉部、昨年から統合ケアモデル事業

保健福祉部は２０２６年３月に施行予定のケア統合支援法を控えて昨年６月から１２カ所の地方自治体に予算を支援してモデル事業を展開している。高齢者が住み慣れたところで地域社会に溶け込んで住み続けられるように住居・医療・ケアを統合して提供する。８日には技術支援型モデル事業参加地方自治体数を現在の２０カ所から３０カ所に拡大推進することにした。該当の事業に対する予算支援はないが、対象者発掘のための健康保険公団ビッグデータを活用することができ、コンサルティング支援も受けることができる。

保健福祉部医療療養ケア統合支援団のチャン・ヨンジン団長は「統合ケア法は超高齢社会に備えて高齢者が住み慣れたところで元気に過ごせるように後押しするために制定した」としながら「日本を参考にしてシステムを構築したい」と話した。