病院内部には灰皿があり、タバコを吸っても制止する人がいなかった。入院患者はライターなどの引火物質を容易に所持していた。

火災で２９人の死傷者を出した全羅南道長城郡（チョンラナムド・チャンソングン）の「孝実践愛の分かち合い療養病院（以下、孝愛療養病院）」がそうだった。火災が発生した２８日、孝愛療養病院の別館建物には灰入れ用の壺があちこちに置かれていた。発火地点である２階から３階に上がる階段の灰入れ壺にはタバコの吸殻も発見された。病院本館の３階階段にはタバコを足でこすって消した跡が目についた。この日、病院建物の外のあちこちでタバコを吸う患者や家族を簡単に見かけた。別館のすぐそばで満足そうにしていた患者家族のチョ氏（６４）は、病院でタバコを吸ってもいいのかという記者の質問に「職員もここで吸っているのに何で」と答えた。医療法によれば病院・保健所などの医療機関では喫煙ができない。病院のイ・トゥヒョン管理課次長は「病院では喫煙を許可していない」と主張した。

放火容疑者のキム氏（８１）は、病院２階の多目的室でライターを使って火災を起こしたものと調査された。警察はＣＣＴＶを確認してキム氏が毛布と思われる物を持って多目的室に入って手ぶらで出てきた直後に火災が発生したのを確認した。火災現場にはライターの残骸物も発見された。全南警察庁は２９日、キム氏の拘束令状を申請した。

また全南警察庁はこの日、孝愛療養病院を家宅捜索した。職員の勤務日誌やコンピューターのハードディスク、書類などを確保した。警察関係者は「押収物を分析して病院側の過失を確認する」として「病院長らを相手に安全管理の実態も徹底的に調べる方針」と話した。警察は死因究明のため死亡者２１人全員を司法解剖することにした。また「病院側で普段から患者に精神安定剤を過多投入して手を縛っていた跡がある」という遺族の主張も確認することにした。

◆避難用すべり台設置した日本

２００６年１月８日、日本の長崎県にあるグループホーム「やすらぎの里」で火災が起こり、全入所者９人中７人が死亡した。ソファに落ちたタバコの火が原因だった。当時、日本列島は衝撃に包まれた。十分に脱出可能な時間があったのに体の不自由な高齢者ゆえの惨事だったためだ。以後、日本の消防庁は老弱者の福祉施設に対する避難施設政策を強化し始めた。代表的なものが「避難用すべり台」だ。

車椅子に乗った患者や歩きにくい高齢者・子供たちのために、数秒ほどで地上に降りられるすべり台を設置するというものだ。これを２階以上１１階未満の建物に入るすべての福祉施設に義務化した。

国内でもこの制度が導入されている。保健福祉部が２００９年７月、保育園に避難用すべり台を設置することを義務化した。だが入口を鉄格子などで防いでおく事例が多い。また関係法令はすべり台の材質を金属合成樹脂に決めていたが、ほとんどがプラスチック素材で製作して火災発生時にむしろ有毒ガスを誘発する可能性もある。

避難用すべり台が必要な高齢者用福祉施設では、設置されたところはなかなかない。２８日に発生した療養病院火災は、患者が階段を降りてきて有毒ガスを吸って死亡者が増えた。ソウル市立大学消防防災学科のチェ・ジンジュ教授は「すべり台など迅速に避難できる設備をまともにつくっておくだけでも被害を最小化できた」と指摘した。

建築法には４階以上のアパートのバルコニーには非常時に足でけり破って隣に移動できるように軽量の仕切りを設置することになっているが、倉庫に改造するケースが多い。

火災専門家たちは、日本・米国などの火災避難施設制度を参考にすべきだと指摘する。米国の療養病院は煙が出るだけでも自動で水が吹き出してくるスプリンクラー設置を義務化している。また普段から８３項目に及ぶ火災防止チェックリストを点検することになっている。